Código de Conduta
 

Avaliação e interpretação do EAS

Avaliação e interpretação do EAS (elementos anormais e sedimento urinário)

Gianna Mastroianni Kirsztajn
José Osmar Medina Pestana

20/4/2007


Pesquisa de elementos anormais na urina e sedimento urinário

O EAS corresponde ao exame de urina de rotina ou urinálise, urina I, sumário de urina, entre outras denominações utilizadas em todo o Brasil, para o exame corriqueiro de urina, que inclui análise física (cor, aspecto, gravidade específica), análise química (pesquisa de albumina, glicose, bilirrubina, cetona) e sedimentoscopia (pesquisa de elementos figurados anormais na urina pela avaliação do seu sedimento). Os elementos que são avaliados no exame do sedimento urinário incluem eritrócitos, leucócitos, cilindros, bactérias, células epiteliais, cristais, entre outros; alguns desses serão apresentados em mais detalhes a seguir. A pesquisa de albumina ou de proteína de um modo geral será abordada, em separado, em outra revisão.

Importância clínica do EAS

Trata-se de exame rotineiramente realizado em laboratórios de patologia clínica, facilmente disponível, de baixo custo e que, apesar de ser considerado um exame simples, fornece uma grande quantidade de informações úteis no diagnóstico e seguimento das doenças não apenas renais, mas do trato gênito-urinário como um todo. A análise de uma simples amostra de urina (na imensa maioria dos casos, obtida de forma não-invasiva), pode revelar o que está ocorrendo, naquele momento, nos rins e no trato gênito-urinário.

A detecção de glicose pode sugerir diabetes ou, na ausência desta doença, indicar a possibilidade de lesão tubular. A presença de proteinúria é um marcador importante de doença renal, particularmente sugestiva de lesão glomerular quando a excreção de proteínas é mais elevada, enquanto perdas pequenas podem indicar disfunção tubular.

Em doenças renais, como as glomerulonefrites, por exemplo, a sedimentoscopia para pesquisa de elementos figurados anormais (como leucócitos e eritrócitos em quantidade elevada) tem papel fundamental na detecção e acompanhamento da atividade da doença.

Elementos anormais no sedimento urinário

Hematúria
Na sedimentoscopia da urina, é de grande interesse a avaliação da hematúria, que corresponde ao aumento do número de eritrócitos na urina. Consideramos como hematúria a presença de 10 ou mais eritrócitos por campo de grande aumento (400x) ou 10.000/mL; mas, não se pode esquecer que há controvérsias quanto a estes limites de normalidade.

O exame microscópico da urina para detecção de hematúria depende bastante da habilidade do examinador, já a pesquisa de sangue com o uso de tira reagente é de execução simples, podendo ser muito útil. Porém, é preciso ter em mente que a tira reagente, na verdade, detecta o grupamento heme da hemoglobina, por meio da atividade peroxidásica revelada na área da tira utilizada para esse fim. A reação é positiva em casos de hematúria, hemoglobinúria e mioglobinúria. Uma vez constatada a alteração, a hematúria é identificável por microscopia e as outras duas condições podem ser diferenciadas por exames laboratoriais específicos.

A hematúria é dita “glomerular” se os eritrócitos na urina apresentarem ampla faixa de variação morfológica. Tal pesquisa vem a ser um exame da morfologia dos eritrócitos por microscopia de contraste de fase e tem revelado sensibilidade e especificidade elevadas no diagnóstico diferencial entre sangramento glomerular e não-glomerular, tanto nos estudos iniciais, como nos mais recentes, sendo o seu papel reconhecido atualmente em todo o mundo.

Os que acompanham os critérios inicialmente descritos por Birch e Fairley para a definição de dismorfismo eritrocitário utilizam-se de uma avaliação qualitativa, sem preocupação com a quantificação do seu número. Diz-se que o dismorfismo está ausente ou é discreto, moderado ou evidente. Os eritrócitos dismórficos apresentam aspectos morfológicos diversos, que são classificados de acordo com critérios hematológicos de sangue periférico adaptados. O acantócito corresponde a um eritrócito de formato em anel com protrusões citoplasmáticas vesiculares em sua superfície e o codócito corresponde à hemácia em alvo. Estas duas morfologias são as mais características da hematúria de origem glomerular. A pesquisa de dismorfismo por análise microscópica tem a peculiaridade de ser subjetiva e depender da habilidade do observador. Para que isso não venha a constituir-se numa limitação, alguns serviços têm defendido o uso de técnica automatizada para a avaliação de tamanho e características outras dos eritrócitos, também com sucesso.

Além da presença de dismorfismo, outros achados laboratoriais que permitem pensar em hematúria de origem glomerular são a detecção de cilindrúria hemática e/ou proteinúria. Porém, mesmo quando a causa da hematúria é glomerular, essas alterações podem não vir a ser observadas.

Diversos autores consideram que o estudo da morfologia dos eritrócitos na urina é um recurso importante no sentido de tornar a investigação da hematúria menos dispendiosa e invasiva, pois a partir deste exame decide-se por iniciar ou uma investigação predominantemente urológica ou nefrológica.

Cilindrúria
Os cilindros são precipitados protéicos moldados na luz do túbulo. Ao se formarem, os cilindros aprisionam o que está próximo deles, como células, bactérias e outros elementos. Dessa forma, os constituintes dos cilindros fornecem informações a respeito do que ocorre no néfron. Os cilindros leucocitários indicam a ocorrência de processo inflamatório no parênquima renal e os cilindros bacterianos, infecção do parênquima. A cilindrúria hemática é uma alteração urinária muito característica da presença de lesões glomerulares, porém não é freqüente o relato de cilindros hemáticos em exames de urina quando essas lesões estão presentes. Os cilindros hematínicos são aqueles que contêm hemoglobina transformada em hematina; aparecem nas hematúrias glomerulares e raramente em hemoglobinúrias; são identificáveis pela cor. Os cilindros céreos, largos, aparecem em nefropatias crônicas, sendo indicativos de dilatação e estase tubular. Cilindros hialinos podem aparecer em situações inespecíficas, inclusive por ocasião de processos febris, uso de diuréticos e desidratação.

Leucocitúria
O método ideal para a detecção de leucócitos na urina é o exame microscópico, mas as tiras reagentes também são utilizadas para esse fim. Fala-se em leucocitúria diante de número acima de 10 leucócitos por campo ou 10.000/mL. Porém, é preciso lembrar que esses níveis de referência mudam quando se usam métodos automatizados. É importante enfatizar que a leucocitúria é um indicador de inflamação no trajeto da urina, não necessariamente de infecção, embora, na maioria das vezes, tal inflamação seja decorrente de infecção. Quando a leucocitúria se faz acompanhar de urocultura negativa, caracterizando uma “leucocitúria estéril”. Ela pode ser manifestação de infecção por clamídia, tuberculose do trato urinário, cálculo urinário, nefrite túbulo-intersticial e processos inflamatórios pélvicos, entre outras condições.

Bacteriúria
A observação de número elevado de bactérias na urina chama a atenção para a possibilidade de infecção. É preciso, entretanto, afastar a possibilidade de contaminação. Diante da constatação de leucocitúria, é importante verificar se há bacteriúria concomitante.

As tiras reagentes não são recursos satisfatórios para detecção de bacteriúria, pois o teste para nitrito só fica positivo em cerca de 50% dos casos de bacteriúria, já que depende da capacidade dos microrganismos de reduzirem os nitratos a nitritos.

Células epiteliais na urina
As células epiteliais em geral estão presentes na urina em pequeno número. Quando observados elementos celulares suspeitos, deve-se proceder à análise citológica do sedimento urinário, em amostra especificamente colhida para este fim.

Condições analíticas e pré-analíticas adequadas
Vale salientar que o resultado desse, como de outros exames, depende de uma série de fatores, entre os quais citam-se as condições de coleta, o jato de urina colhido e as condições de assepsia, tempo entre coleta e realização do exame, armazenamento e transporte, que precedem a análise propriamente dita. Além disso, o EAS não-automatizado depende bastante da experiência do observador.

Desde que tomados os devidos cuidados, há muita riqueza de informações no exame de urina. A leitura da mensagem passada por cada elemento permite que o médico chegue mais perto do diagnóstico e possa acompanhar eventuais mudanças com uma certa facilidade, de forma dinâmica, com a repetição do exame no curso da doença e do seu tratamento.

Leitura recomendada

Fairley KF, Birch DF. Hematuria: a simple method for identifying glomerular bleeding. Kidney Int 1982;21:105-108.

Kohler H, Wandel E, Brunk B. Acanthocyturia – a characteristic marker for glomerular bleeding. Kidney Int 1991;40:115-120.

Mastroianni-Kirsztajn G. Hematúria: aspectos clínicos. In: Schor N, Srougi M. Nefrologia-Urologia Clínica. São Paulo, Sarvier, 1998, pp. 133-138.

Mastroianni-Kirsztajn G. Anormalidades urinárias associadas à atividade física. In: Cruz J et al. Atualidades em Nefrologia 9. São Paulo, Sarvier, 2006, pp. 99-102.

Mastroianni-Kirsztajn G. Avaliação clínica e laboratorial em nefrologia. In: Toporovski J et al. Nefrologia Pediátrica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2006, pp. 89-94.

Link: www.medicinaatual.com.br/revisaoexpressa_exibe.asp?IDGrupo=22

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