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Hemograma: análise da série vermelha

Hemograma: análise da série vermelha

Ângelo Atalla

16/12/2005


O estudo da série vermelha do hemograma é composto da análise conjunta da hematimetria, hematócrito, hemoglobina, índices eritrocitários, contagem de reticulócitos e da avaliação do esfregaço de sangue periférico (hematoscopia). A amostra de sangue é obtida por venopunção e misturada a um anticoagulante, preferencialmente o EDTA. Amostra de sangue não anticoagulado deve ser utilizada para se fazer os esfregaços, evitando alterações morfológicas induzidas por anticoagulantes. Não é necessário o jejum.

Os valores normais expressam a variação em 95% da população estudada. Portanto, de acordo com a fonte pesquisada, alguma variação pode ser encontrada. De maneira geral, os valores aceitos internacionalmente são os descritos na tabela 1.

Tabela 1. Valores normais da série vermelha

 

Mulheres

Homens

Hematócrito (%)

36,0–45,0

41,5–50,4

Hemoglobina (g/dL)

12,3–15,3

14,0–17,4

Hematimetria (x106/mcL)

4,5–5,1

4,5–5,9

De Wintrobe's Clinical Hematology, 11ª. Edição

Variações para sexo, raça e idade devem ser consideradas. Os homens possuem valores mais altos, possivelmente por fatores hormonais androgênicos. Na raça negra, os valores de hemoglobina são 0,5 a 0,6 g/dL mais baixos. As crianças apresentam variações para menos em relação a adolescentes e adultos. O clínico deve-se atentar ainda para as condições em que o paciente se encontrava no momento do exame. Entre vários fatores que pode influenciar o resultado citamos a hemodiluição (gravidez, anasarca, hiperidratação, paraproteínas) e a hemoconcentração (uso de diuréticos, queimaduras extensas, gastroenterite). Hiperleucocitose pode elevar falsamente a contagem de hemácias.

Frente a uma avaliação da série vermelha, deve-se procurar estabelecer uma relação de coerência entre os níveis hematimétricos e os índices eritrocitários. Estes são analisados por fórmulas que expressam valores médios, devendo ser sempre correlacionados com o estudo do esfregaço de sangue periférico em caso de alterações. Estima-se que 15% dos hemogramas exijam a correlação com a hematoscopia.

O volume corpuscular médio (VCM) avalia a média do tamanho (volume) das hemácias. Expresso em fentolitros (fl), ele classifica as anemias em normocíticas (VCM=80-100 fl), microcíticas (VCM<80 fl) e macrocíticas (VCM> 100 fl). Calcula-se utilizando a fórmula:

figura01

A hemoglobina corpuscular média (HCM) reflete o conteúdo médio de hemoglobina por hemácia (massa), definindo se a anemia é hipocrômica (HCM<30 pg) ou normocrômica (HCM=30-33 pg). Calcula-se com a seguinte fórmula:

figura02

A concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) avalia a hemoglobina encontrada em 100 mL de hemácias. Esse índice permite a avaliação do grau de saturação de hemoglobina no eritrócito, classificando as hemácias em normocrômicas ou hipocrômicas. O valor de referência é de 33,4-35,5 g/dL. Calcula-se com a fórmula:

figura03

Um dos mais importantes parâmetros da série vermelha, só possível de se evidenciar por meio de contadores eletrônicos, é o RDW. Este índice analisa a heterogeneidade do volume das hemácias. A análise dessa variação permite a obtenção do RDW, que representa a amplitude de distribuição dos glóbulos vermelhos, servindo como um índice de anisocitose, que se altera precocemente na deficiência de ferro, mesmo antes da alteração de outros parâmetros, como a alteração do VCM e a diminuição da hemoglobina. Seu valor normal situa-se entre 11,5% a 14,5%.

Apesar de não constar nos resultados de rotina dos hemogramas, o clínico deve estar atento para a solicitação da contagem de reticulócitos toda vez que estiver investigando um quadro de anemia. Os reticulócitos são hemácias jovens que contêm grânulos de RNA. Após dois a três dias na circulação, eles perdem estes grânulos e se convertem em hemácias maduras. São a expressão da eficácia da eritropoese em sintetizar e liberar hemácias em resposta a estímulos fisiológicos (renovação) ou patológicos (anemia). Normalmente, 0,5% a 1,5% do total do número de hemácias periféricas são reticulócitos, traduzindo a renovação diária do pool de eritrócitos.

Uma vez detentores destes dados, tem-se maior capacidade de avaliar o tipo de anemia e direcionar a propedêutica para chegar a sua etiologia (tabela I).

Tabela 1. Características dos principais tipos de anemia

Anemia

Reticulócitos

VCM

HCM

RDW

Hematoscopia

Ferropriva

Diminuído

Diminuído

Diminuído

Elevado

Microcitose e hipocromia

Macrocítica

Diminuído

Elevado

Normal

Normal ou elevado

Macrocitose

Talassemia

Elevado

Diminuído

Diminuído

Normal

Microcitose, hipocromia, policromatofilia

Doença crônica

Normal

Normal

Normal

Normal

Normocitose e normocromia

Hemolíticas

Elevado

Variável

Variável

Variável

Alterações específicas

Apesar da acurácia dos métodos automatizados de contagem do hemograma, a hematoscopia fornece informações sobre anormalidades morfológicas que são importantes no diagnóstico diferencial das anemias e somente nela observadas. Assim, pode-se, por meio dela, obter valiosas informações que auxiliam o diagnóstico das anemias hemolíticas (drepanocitose, esferocitose, eliptocitose, microangiopáticas, talassemias), presença de corpos de inclusão (Howell-Jolly, Pappenheimer), presença de ponteado basófilo, eritroblastos circulantes, parasitas (malária), entre outras alterações listadas na tabela 2.

Tabela 2. Achados importantes na hematoscopia

Policromatofilia

Aumento de reticulócitos circulantes que caracteristicamente têm uma cor azulada. A policromatofilia é sempre indicativa de reticulocitose.

Poiquilocitose

São variações aleatórias de formas de hemácias. Estão presentes em maior ou menor grau em todas as anemias e não têm significado diagnóstico específico.

Drepanócitos

Hemácias em foice vistas na anemia falciforme.

Eliptócitos

Têm forma de elipse e ocorrem na eliptocitose (ou ovalocitose) hereditária. O VCM é diminuído e deve ser feito estudo do esfregaço para o diagnóstico.

Esferócitos

São hemácias pequenas, de forma esférica e hipercorada, que surgem na esferocitose hereditária e na anemia hemolítica auto-imune ou alo-imune.

Esquizócitos

São hemácias fragmentadas que adquirem formas bizarras. Surgem quando há lesão mecânica das hemácias, geralmente por microangiopatias (síndrome hemolítica-urêmica, púrpura trombótica, CIVD, eclampsia, lesão valvar e vasculites).

Células em alvo

São células que têm excesso de membrana, com a hemoglobina se distribuindo em anel periférico, com zona densa central, semelhante a um alvo. São encontradas nas talassemias, na hemoglobinopatia C, na icterícia obstrutiva e na doença hepática.

Ponteado basófilo

São agregados de ribossomos que formam granulações variáveis em número e tamanho nas hemácias, de cor azulada. Podem ser encontradas na intoxicação por metais, especialmente o chumbo, e nas talassemias e mielodisplasias.

Eritroblastos

Presentes em resposta a sangramento agudo, anemias hemolíticas e nas anemias megaloblásticas, mielodisplasia e mielofibrose.

Em conclusão, através de conhecimentos simples da série vermelha pode-se chegar a diagnósticos complexos rapidamente, com evidentes benefícios ao paciente.

Link: www.medicinaatual.com.br/revisaoexpressa_exibe.asp?IDGrupo=6

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